ANESTESICOS GENERALES

ANESTÉSICOS GENERALES

Anestesiar implica inducir una depresión del SNC a través de fármacos, conlleva una pérdida de conciencia involuntaria y un bloqueo de la reactividad ante estímulos dolorosos.

Un anestésico tiene que cumplir los siguientes efectos farmacológicos para ser un buen anestésico:

insensibilidad al dolor (analgesia)

bloqueo de reflejos, somáticos y vegetativos

amnesia completa

relajación musculoesqueletica

pérdida de conciencia

Si para conseguir los cinco efectos se usa solo un anestésico general, aumente el riesgo de efectos adversos o de lesión en distintos sistemas, por eso hoy día se usan en combinación con otros fármacos para conseguir los cinco efectos de forma global pero solo algunos de ellos por el anestésico (así la dosis a utilizar será menor). Con estas combinaciones se consigue:

menor riesgo de RAM

mejor manejo del paciente durante la anestesia

mejor anestesia en relación al tipo y la cirugía a realizar

FASES DE LA ANESTESIA:

Se definieron en base al eter (primer anestésico en utilizarse), su utilidad fundamental es didáctica pues el esquema, los tipos y el concepto de anestesia ha cambiado. Aun así sigue siendo útil para ver las fases diferenciadoras de inducción de la anestesia:

Fase I o de analgesia: abarca desde el comienzo de la anestesia hasta la pérdida de conciencia.     

Fase II o de excitación: muy unida a la III ( a veces la dosis no permite diferenciarlas). Se ve el efecto mas característico de la anestesia:  pérdida de conciencia. Hay un aumento de la actividad del SNC debido al bloqueo de neuronas inhibidoras: la respuesta del paciente va a ser de irritabilidad e hiperactividad. Esto se produce porque se bloquean las neuronas de GABA (muy sensibles) bloqueando la transmisión nerviosa por lo que la respuesta va a ser acorde al estímulo.

Fase III o anestésia quirúrgica: se produce el efecto analgésico y amnésico. Hay una deprivación del sistema cardiovascular y respiratorio ( no hay paro, pero disminuye la actividad). Es la etapa ideal de consecución de la anestesia en un paciente.

Fase IV o parálisis bulbar: el paciente puede entrar en coma y llegar a la muerte.

Como se puede observar, el efecto que se produce es la depresión gradual del SNC, siendo el efecto analgésico el último y más difícil de conseguir.

En los anestésicos actuales, la mayoría no mantiene el esquema consecutivo de las etapas descrito, no distinguiéndose en la mayoría la etapa I

Como se ha dicho al principio, para evitar la depresión bulbar se hacen diferentes combinaciones de anestésicos con otros fármacos como analgésicos, bloquentes neuromusculares, benzodiacepinas (amnesia) o neurolépticos (bloquean las descargas de estrés fisiológico). Hoy día, según el tipo de cirugía y el efecto que se pretenda conseguir, podemos hablar de:

neuroleptoanalgesia (en cirugías con el paciente despierto).

Analgesia-anestesia

Neurolepto-anestesia

Además, ira añadido un bloqueante neuromuscular a elección (en todos los casos).

ANALGESIA, Analgésicos opiáceos:

En anestesia, los analgésicos serán:

potentes

acción central

acción en cualquier estructura orgánica (visceral, periférica…)

Los más usados son los opiáceos, siendo el cloruro mórfico el más clásico. Las características que deben tener los opiáceos son: el efecto sea rápido, de duración corta y que se pueda neutralizar el efecto.

El Cl. Mórfico tiene una vida media larga (por lo que en anestesia no se usa mucho); su afinidad se centra sobre todo en receptores m, que son los que producen el efecto analgésico de forma potente.

Tiene efectos que otros opiáceos no tienen; así a nivel cardiovascular: produce vasodilatación del árbol vasculo-pulmonar, llegando más flujo sanguíneo a los alveolos. También produce ligera broncodilatación ( a dosis altas, aumenta secreciones, broncoconstricción y depresión del centro respiratorio). En suma, hace que haya mejora de la ventilación/perfusión, aumenta la cantidad de O2 para el organismo, por ello estará indicado principalmente en cirugías con riesgo de hipoxia como las cardiovasculares.

Además del cl.mórfico, se han desarrollado otros fármacos pues el anterior derivaba numerosos riesgos. Los principales son:

fentanil

alfentanil

subfentanil

Su efecto analgésico se presenta de forma rápida, al minuto de administración, pero son de corta duración, unos veinte minutos. Su acción es sobretodo a nivel de los receptores m de los opiáceos.

No tienen la acción pulmonar del cloruro mórfico, pero pueden hacer disminuir la T.A. (de forma brusca si la dosis es muy alta o hay una situación basal del paciente) pero se va a regular rápidamente por los propios mecanismos orgánicos del paciente (excepto en las situaciones antes descritas). Pueden producir, al igual que el mórfico, un efecto estimulante del parasimpático induciendo a nivel cardiaco una bradicardia (esta situación es más compleja y dificil de revertir, pudiendo llevar al colapso vascular) que se revertirá, en caso de ser grave, con atropina por lo que se dice que es un coadyudante de la anestesia usándose incluso desde el principio (además, controlará las secreciones).

NEUROLÉPTICOS, fármacos que controlan el estrés fisiológico:

El fármaco usado principalmente es el droperidol (se parece al aloperidol excepto en el control del estrés fisiológico).

Este fármaco induce un efecto de tranquilidad, es decir, hay una desaferentización sensorial ( bloqueo de los estímulos externos).Además, produce un bloqueo intenso de los receptores muscarínicos, nicotínicos (pero en menor medida, solo los amortigua, no los bloquea), bloqueo de receptores a (bloquea la adrenalina y noradrenalina) y bloqueo “relativo” de receptores b (pasa como con los nicotínicos).

 

Por tanto, se usan solamente por su efecto de tranquilidad aunque también se consiguen otros como: potenciar la analgesia opiácea (se administran junto a  fentanil muchas veces), acción antiemética, vasodilatación periférica, amortiguar efectos simpáticos y bloquear acciones colinérgicas e histamínicas.

Administración en bolo y por i.v.

ANESTÉSICOS.

PROCESO DE LA ANESTESIA:

Es un esquema muy variable pues depende del paciente y del tipo de cirugía.

Se comienza administrando el analgésico, aunque anteriormente se ha podido dar benzodiacepinas no siendo parte de la anestesia. Después, se da el anestésico y, luego, el bloqueante neuromuscular. Si se administran neurolépticos, se hará conjuntamente con el analgésico.

Como los periodos de duración son cortos, lo que se hace en quirófano es mantenerla anestesia, no iniciar todo el proceso de nuevo. El mantenimiento se hace con anestésicos. Eso no evitará que en ciertos momentos haya que repetir las dosis de analgésicos y bloqueantes neuromusculares (succinil colina es la mas usada); en este último caso, el bloqueante a administrar sería un no despolarizante.

Hay dos grandes grupos de anestésicos:

intravenosos (se utilizan, generalmente, para iniciar la anestesia)

tiopental sódico

etomidato

propolol

ketamina

inhalatorios (generalmente, para mantener la anestesia)

gases: óxido nítrico

líquidos volátiles: halotano

isoflurano

enflurano

ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS:

TIOPENTAL SÓDICO:

Es un barbitúrico, actúa sobre el receptor GABA (en un lugar diferente al de la glucoproteina) aumentando su efecto inhibidor central. Este efecto se combina con una disminución de la corriente eléctrica, produciendo en un primer momento una hiperpolarización y, luego, una disminución de la despolarización. Además, bloquea la liberación de neurotransmisores. Todo esto, hace que sea un anestésico sumamente potente pudiendo incluso paralizar el SNC y producir la muerte (se usa en pena de muerte con dosis superiores a los 500mgr.).

Su efecto se produce a los 10-20 seg. de ser administrado, siendo su duración generalmente corta pues es muy liposoluble (de los que más) y llega rápidamente al SNC y tejidos bien irrigados, pero pasa también rápidamente a tej. adiposo bloqueándose su efecto (modelo bicompartimental). Con solo una dosis la duración suele ser de 20-30 min.; la primera dosis suele ser de 50 mgr. para conseguir la pérdida de conciencia dándose otra antes de la cirugía y que dependerá de la cantidad de tejido adiposo del individuo (en individuos normales suele ser de otros 50 mgr. aunque en personas muy obesas puede ser cercana a los 500 mgr., en este tipo de pacientes la postanestesia será mas larga: en torno a las 3 horas).

Produce TODOS los efectos que se atribuyen a los anestésicos, aunque el analgésico y el bloqueante neuromuscular son muy escasos (puede provocar que la aparición de estímulos dolorosos intensos induzcan una reacción simpática).

Otros efectos:

A nivel periférico: tiene un efecto cardiovascular similar al que tiene el fentanil en el SNC, produciendo bradicardia y disminución de la T.A. (a dosis normales, no cae bruscamente recuperándose por los mecanismos propios del paciente; a dosis altas, riesgo de colapso vascular).

Efecto central: al disminuir el flujo sanguíneo, va a hacer que disminuya el aporte de O2 induciendo una disminución del metabolismo en el SNC  (NO induce hipoxia). Además, al disminuir flujo y metabolismo hace que disminuya la P.I.C. de forma llamativa (muy usado en neurocirugía).

Además, induce parada del centro respiratorio a dosis altas (es por eso que primero se da la dosis de 50 mgr. que nos permite intubar al paciente); a dosis bajas puede producir aumento de la salibación y secreciones, además de laringo y broncoespasmos (no se ven) que se pueden producir como consecuencia de contusiones al intubar: si se produce laringoespasmo, es imposible la intubación.

Va a ser muy difícil de revertir sus efectos, por lo que si se produce PCR será dificil sacar al paciente. Es por ello, que este anestésico no debe de usarse, salvo por anestesistas muy experimentados a dosis estrechas y vigilados continuamente.

A veces, se induce un coma barbitúrico para mantener la anestesia, el problema es que puede haber una gran acumulación en el segundo compartimento, durando el efecto hasta 60 horas.

ETOMIDATO:

No se conoce muy bien su mecanismo de acción, si bien se sabe que esta ligado al receptor GABA facilitando la acción del neurotransmisor (potencia la acción del GABA).

Tiene todos los efectos como anestésico, no siendo nunca total el bloqueo neuromuscular (solo parcial y en altas dosis). Es un buen hipnótico.

Su efecto es rápido, a los 5 min. de administrarse. Efectos:

 nivel cardiovascular: produce un efecto contrario al habitual ya que aumenta la T.A. de forma notable, pero no exagerada. Por eso, se usa en urgencias extrahospitalarias como accidentes de tráfico donde puede haber hemorragias, shock…

nivel SNC: disminuye el flujo sanguíneo; no produce daño cerebral pero al contrario que el tiopental si disminuye el aporte de O2 neuronal (en cifras bajas, pero puede producir hipoxia cerebral si hay patología de base o en altas dosis)

en centro respiratorio: produce depresión, pero de forma mas lenta que el tiopental; disminuye la F.R. y la profundidad lo que supone que disminuya el ingreso de O2 en el organismo (el paciente debe estar intubado).

KETAMINA:

Puede producir dependencia, ya que es un derivado psicomimético de la fenciclidina o “polvo de ángel”. También se le llama sustancia K.

Se usa mucho en pediatría y en pacientes con demasiada depresión del SNC (aunque el uso fundamental es en pediatría).

Induce sedación, inmovilidad (el bloqueo neuromuscular es parcial), amnesia y analgesia notable. El tipo de anestesia que induce se denomina anestesia disociativa pues se relaciona con la sensación que experimenta el paciente de disociación del ambiente y de la persona. El efecto disociativo lo produce a los 15 seg., la pérdida de conocimiento a los 30 seg.; la analgesia y amnesia son muy rápidas, recuperándose la pérdida de conocimiento a los 10 min. Además, induce hiperactividad del SNC (parecen estar dormidos, pero el organismo trabaja a toda velocidad).

Al despertar, se mantiene aún la hiperactividad del SNC traduciéndose en cuadros de pesadillas, alucinaciones…los niños se despiertan llorando y pataleando.

A nivel cardiovascular y respiratorio tiene poca actividad (ligera depresión).

PROPOFOL: 

Es el anestésico que ha revolucionado la anestesia, siendo el más usado. En sus comienzos se administraba junto con el cremafol dando reacciones adversas muy graves. Hoy día, se administra en una emulsión junto con el intralipid (muy poco hidrosoluble).

Se une al receptor GABA-érgico potenciando la acción del GABA, teniendo características muy similares al tiopental sódico pero mejoradas. Así, cumple todas las características de los anestésicos: analgesia, amnesia…; produce caida de la T.A. y F.C. pero de forma leve (el paciente las revierte por si mismo, salvo a dosis muy altas); disminuye la P.I.C. de forma ligera (por eso se usa el tiopental en neurocirugía); la parada del centro respiratorio es más manejable, con menos efectos adversos e igual de potente (no produce laringo ni broncoespasmos). Provoca la pérdida de conciencia con la misma rapidez que el tiopental; el efecto es dosis-dependiente.

En el lugar de administración produce gran dolor, pero no causa flebitis (aun así el catéter debe tener la luz lo mas amplia posible por su gran osmolaridad). A dosis bajas puede usarse como sedante, pero en perfusión continua durante largos periodos de tiempo puede provocar desajustes metabólicos.

BENZODIACEPINAS:

A grandes dosis, pueden ser usadas como anestésicos. Las mas usadas son el diacepan, loracepan y midazolan (aunque las mas convenientes son las de vida media corta y rápida acción). Se usan sobre todo en preanestesia y para mantenimiento de la anestesia; usándose preferiblemente como sedantes mas que como anestésicos.  

ANESTÉSICOS INHALATORIOS:

Se clasifican según su potencia en función de la unidad que sirve como patrón de comparación; esta unidad es la concentración mínima alveolar (MAC) y se define como la dosis que bloquea las reacciones musculares a la incisión quirúrgica en el 50% de los pacientes.

La rapidez de acción del anestésico inhalatorio está en relación inversa con su solubilidad en los tejidos orgánicos. Por tanto, cuanto mayor sea su capaz de unirse al tejido adiposo, menor será la rapidez en producir el efecto, pero mas tardará en recuperarse de la anestesia.

Se administran por vía inhalatoria, deben atravesar bien los pulmones y llegaren concentración adecuada al SNC para ejercer su acción; por ello, deben estará una concentración adecuada en el aire que inspira el paciente, esta concentración no debe ser nunca superior al 80%, pues menos de un 20% de O2 en aire induce hipoxia en el paciente.

VOLÁTILES:

HALOTANO:

Es muy usado, siendo el anestésico prototipo para los otros existentes. No es inflamable ni explosivo.

A temperatura ambiente es líquido, pero al entrar en contacto con el O2 se hace gas. Su capacidad de saturación es alta, por lo que tarda entre 5-15 min. en producir su efecto; es un anestésico potente, teniendo todas  las características de los anestésicos (el que peor consigue es el bloqueo neuromuscular, pero lo consigue). Efectos añadidos:

a nivel cardiovascular: disminuye la T.A. y F.C., pues como la mayoría, disminuye las resistencias periféricas, pero se diferencia en que provoca un bloqueo de baroreceptores  por lo que el organismo no es capaz de revertir la caída de T.A. Lo más característico es que hay una relación directa entre el grado de caída de T.A. y el nivel de anestesia. Tiene riesgo de hipoxia e hipoxemia (por caída de la F.C.).

a nivel central: disminuye el flujo sanguíneo con riesgo de hipoxia para el SNC

a nivel del centro respiratorio, también provoca una potente depresión (relacionado como los anteriores con la caída de T.A.).

El efecto dura entre 30 min. y una hora, pues se disuelve bien en sangre.

REACCIONES ADVERSAS:

El 60%-80% se elimina por vía respiratoria sin problemas, pero el resto se elimina por metabolismo hepático induciendo hepatitis (principalmente) y cirrosis; además tiene efecto acumulativo, por lo que puede que no se presenten de inmediato, sino tras varias cirugías. Puede producir por si mismo hipertermia maligna, por lo que no debe administrarse junto a succinil colina. Además, tiene riesgo de aborto (no puede haber mujeres embarazadas en el quirófano).

“El resto de anestésicos volátiles no tiene estas reacciones adversas, pero en lo demás son similares (los tiempos son algo distintos, pero poco). El nivel de anestesia también se mide en función de la caída de la tensión arterial”.

GASES:

OXIDO NITROSO:

Se presenta en forma líquida, pues se conserva a presión constante y temperatura baja, cuando disminuye la presión o aumenta la temperatura se transforma en gas. También se denomina protóxido de oxígeno (o, mal llamado, gas de la risa).

Se disuelve muy poco en sangre, por lo que el efecto se produce rápidamente; se debe administrar en condiciones hiperváricas: debe estar en concentración próxima al 80% o más (riesgo de hipoxia completa) en el aire inspirado por el paciente, por eso, se administra en concentraciones del 75%-80% no consiguiendo completamente su efecto; además desaparecen rápidamente.

Es inflamable y puede explotar al mezclar con O2 puro. Localmente, se puede administrar a través de cánulas (muy frío, en forma de líquido).